疑似食物中毒簡速報告單

學校疑似食品中毒事件簡速報告單

一、  校    名:臺北市_____________學校 聯絡電話:_______傳真電話:_______

二、  涉疑食品:_____;食品來源或廠商名稱_____

三、  進食時間:__年__月__日__時

四、  發病時間:__年__月__日__時至__時

五、  攝    食    人   數 :學生__人,教職員工:__人

疑  似 中  毒 人  數:學生__人,教職員工:__人

就    醫    人   數 :學生__人,教職員工:__人

截至目前尚在醫院人數:學生__人,教職員工:__人

六、  午餐種類:□自辦廚房 委外辦理□受__(學校)供應  □評鑑合格廠商供應 □其他

七、  當日午餐菜單:

主  食:副  食:湯或水果:

八、  主要症狀:

□   噁心   □嘔吐    □上腹痛 □下腹痛

□   腹瀉   □發燒    □喉嚨痛

□     過敏反應(□臉部潮紅□發癢□發疹等)

□     神經症狀(□視覺障礙□麻痺□暈眩等)

□     其他(請說明:__________)

九、  推測原因:

□     廚工個人衛生習慣不良□廚工健康欠佳□食材來源

□     送達時間□保存溫度□保存時間□環境衛生不良

□     購買半成品(名稱:____________)

□     其他(請註明:______________)

十、  處理情形

1不適學生或教職員工方面

□就醫送診    □回家休養   □通知家長

2衛生單位檢查採樣項目

□食品檢體   □患者人體檢體

□環境檢體   □食品工作人員檢體

3場所方面

□限期改善(_月_日前)  □輔導改進  □全面消毒

□暫停使用 □其他(請註明:_________)

 十一、   其他:因應替代措施:

 十二、   聯絡單位:衛生局藥物食品管理處:電話:27205322      傳真:27205321     教  育  局  體 衛 科:電話:27256394-5      傳真:27593365

填表人:單位主管:    連絡電話:   填送時間:_年_月_日_時_分

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